ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

Вопросы, рассматриваемые в главе:

Определение экстренной психологической помощи Организация психологической помощи на месте ЧС Этапы экстренной психологической помощи Этические принципы специалиста-психолога при рабо­те в ЧС

^ Методы, применяемые при оказании экстренной психоло­гической помощи

В предыдущей главе мы говорили о приемах «допсихо-логической» помощи в экстремальных ситуациях. Эта гла­ва посвящена проблемам организации профессиональной психологической помощи в ситуациях чрезвычайных. В первой главе уже отмечалось, что экстремальная и чрезвы­чайная ситуация — это далеко не всегда синонимы. Говоря об экстремальной ситуации, мы имеем в виду скорее отно­шение человека к событию. Понятие чрезвычайной ситуа­ции подразумевает объективно сложившуюся обстановку.

Ответственность за организацию и оказание помощи людям, попавшим в чрезвычайную ситуацию, берет на себя государство, создавая специальные службы: спаса­тельные, пожарные, медицинские. Крайне важно, чтобы сотрудники данных подразделений представляли себе, как должна быть организована работа по оказанию професси­ональной психологической помощи на месте чрезвычай­ной ситуации.

Ведь за словом «катастрофа» всегда стоят человеческое горе и страдание, каждая такая ситуация ломает судьбы многих людей, порождает семейные и личные трагедии. В момент чрезвычайной ситуации спокойная жизнь боль­шого числа людей оказывается разрушенной. Этим людям требуется помощь специалистов, и в том числе специали­стов-психологов.

Оказание экстренной психологической помощи — это самостоятельная область психологической практики. Ее своеобразие обусловлено особыми условиями, в которых протекает профессиональная деятельность психолога во время работы по оказанию экстренной психологической помощи. Необычность условий определяется четырьмя факторами.

1. ^ Наличие психотравмирующего события. Оказание экстренной психологической помощи происходит после события, имеющего сильнейшее воздействие на эмоцио­нальную, когнитивную, личностную сферы человека. Это могут быть масштабные чрезвычайные ситуации природ­ного или техногенного характера, или менее масштабные события, также являющиеся мощными стрессогенными воздействиями на человека (ДТП, изнасилование, внезап­ная смерть близкого человека). Почти всегда такое собы­тие можно охарактеризовать как событие внезапное.

    Фактор времени — экстренная психологическая по­мощь всегда оказывается в сжатые сроки.

    Непривычные для работы специалиста-психолога ус­ловия (нет или недостаточно отдельных помещений для работы, плохие бытовые условия и т.д.).

    ^ Сконцентрированность в одном месте большого числа людей, нуждающихся в психологической помощи.

Из вышесказанного можно сделать вывод о том, что экстренная помощь специалиста-психолога — это крат­косрочная помощь после сильного негативного стрессо-генного воздействия (дистресса).

Основные задачи, на выполнение которых направлена деятельность психолога при оказании данного вида помо­щи, можно сформулировать следующим образом:

    Поддержание на оптимальном уровне психологи­ческого и психофизиологического состояния чело­века (оказание помощи при острых стрессовых реакциях).

    Предупреждение отсроченных неблагоприятных реакций, в том числе и путем избавления человека от неблагоприятных эмоциональных состояний, воз­никших непосредственно в результате психотравми-рующего события.

    Предупреждение и при необходимости прекраще­ние проявления выраженных эмоциональных реак­ций, в том числе массовых.

    Консультирование пострадавших, их родных, близ­ких, а также персонала, работающего в условиях ликвидации последствий ЧС, об особенностях пе­реживания стресса.

    Помощь специалистам, принимающим участие в ликвидации последствий ЧС.

Организационная схема деятельности специалистов психологической службы на месте чс

Работу по оказанию экстренной психологической по­мощи можно условно разделить на три этапа. Первый этап подготовительный, второй — это этап собственно оказания экстренной психологической помощи, третий можно обо­значить как этап завершения работ по оказанию экстрен­ной психологической помощи. На каждом конкретном этапе перед психологами стоят свои цели и задачи. Рас­смотрим их более подробно.

^ Подготовительный этап. Целью работы на подготови­тельном этапе является подготовка развернутого плана действий по оказанию экстренной психологической помо­щи. Для этого необходимо осуществить:

1. ^ Сбор информации о психологической ситуации, сло­жившейся в результате ЧС. В некоторых ситуациях нуж­ные сведения имеются у специалистов-психологов или специалистов другого профиля, уже работающих на ме­сте происшествия. Если же информации такого рода нет, необходимо собрать ее самостоятельно для того, чтобы организовать работу специалистов наиболее оптималь­ным образом.

Сбор информации производится по следующей схеме. • Определение мест, где предстоит работать психоло­гам: места дислокации пострадавших и их родствен­ников, пункты проведения массовых мероприятий (панихиды, опознания, встречи с представителями властных структур). Часто таким местом является также и само место ЧС (если ЧС произошло на тер­ритории населенного пункта).

    Приблизительный подсчет людей, нуждающихся в помощи.

    Выяснение числа специалистов, которые уже рабо­тают или приступят к работе в ближайшее время.

    Уточнение времени, мест и примерного количества участников массовых мероприятий.

    Выяснение порядка, времени и места действий, ко­торые необходимо совершить пострадавшим или их родственникам (выплата компенсаций, процесс опознания, получение свидетельств о смерти и т.д.).

    ^ Определение места и порядка работы каждого специ­алиста — вторая важная задача, решаемая на подготови­тельном этапе, поскольку от успешности ее решения часто зависит эффективность оказания помощи. Каждый спе­циалист должен знать, что ему предстоит делать на конк­ретном участке работы.

    ^ Составление ориентировочного плана работ. Решение этой третьей задачи происходит на подготовительном эта­пе, однако на протяжении всего периода оказания экстрен­ной психологической помощи этот план может изменяться и корректироваться в зависимости от изменяющихся ус­ловий деятельности.

^ Основной этап. На основном этапе работ по оказанию экстренной психологической помощи специалисты-пси­хологи работают по двум основным направлениям: помощь специалистам, участвующим в ликвидации по­следствий ЧС, нацеленная на обеспечение условий про­фессиональной деятельности, и помощь пострадавшим в результате ЧС.

Содержание деятельности специалистов-психологов может быть различным, оно определяется на подготови­тельном этапе и отражается в плане работ. Это содержа­ние зависит от специфических характеристик ситуации.

^ Завершающий этап. На завершающем этапе работ по оказанию экстренной психологической помощи решают­ся такие задачи, как:

    Оказание помощи тем лицам, кому это необходимо. Как правило, на завершающем этапе количество постра­давших, находящихся в районе ликвидации последствий ЧС, невелико, однако нуждающиеся в психологической помощи есть.

    Мероприятия по оказанию психологической помо­щи специалистам, участвующим в ликвидации послед­ствий ЧС. Такие мероприятия возможны и целесообразны на данном этапе, так как интенсивность работ по ликвида­ции последствий ЧС, оказанию социальной помощи по­страдавшим и т.д. снижается, а усталость специалистов, осуществляющих такую помощь, накапливается.

    Обобщение и анализ информации, полученной в ходе работ по оказанию экстренной психологической помощи.

    Составление прогноза развития ситуации на осно­вании обобщения и анализа данных.

Общие принципы и основные профессиональные психологические методы оказания экстренной психологической помощи

Принципы и этические нормы специалиста-психолога при работе в чрезвычайной ситуации

Можно определить основные принципы оказания эк­стренной психологической помощи. Безусловно, что дея­тельность психолога в подобной ситуации регулируется общими принципами, принятыми для оказания психоло­гической помощи. Однако эти принципы в ситуации эк­стремальной приобретают некоторое своеобразие в соот­ветствии с особенностями условий оказания помощи.

    ^ Принцип защиты интересов клиента. Особенность применения этого принципа в экстремальных условиях состоит в том, что в отличие от обычных условий деятель­ности с клиентом чаще всего не заключается психотерапев­тический договор (как это бывает при консультационной или психокоррекционной работе), то есть не проговариваются границы работы с проблемой. Это происходит потому, что помощь, как правило, направлена на актуальное состоя­ние клиента. Однако, несмотря на это, защита интересов клиента является ведущим принципом работы специали­ста-психолога.

    ^ Принцип те навреди». Своеобразие условий оказания помощи делает возможным вывести несколько следствий из этого принципа. Первое следствие: краткосрочность ока­зания помощи, то есть помощь должна быть направлена на коррекцию актуального состояния, вызванного данной ситуацией, одновременно обеспечивая экологичность про­водимых мероприятий для будущей жизни клиента. Прин­ципиально неверно проводить психологическую работу с давними, застарелыми проблемами клиента, так как такая работа должна быть пролонгированной.

    ^ Принцип добровольности. В обычных условиях спе­циалист часто занимает пассивную позицию (ждет, пока клиент обратиться за помощью). Этот принцип в условиях экстренной психологической помощи трансформируется в особое поведение — специалист-психолог активно и не­навязчиво предлагает свою помощь пострадавшим. Такая позиция позволяет, с одной стороны, обеспечить необхо­димую помощь людям, которые находятся в особом состо­янии и зачастую не могут адекватно оценить потребность в помощи, с другой стороны — не нарушает личных гра­ниц человека.

    ^ Принцип конфиденциальности. При оказании экст­ренной психологической помощи принцип этот сохраня­ет свою актуальность, однако конфиденциальность может быть нарушена в случае получения психологом информа­ции о том, что действия клиента могут быть опасны для самого клиента или для окружающих (такая ситуация мо­жет сложиться в том случае, если психолог, например, уз­нает о готовящейся попытке самоубийства).

    ^ Принцип профессиональной мотивации. Этот прин­цип принят для любого вида психологической помощи. В экстремальной ситуации соблюдение его становится осо­бенно важным, так как существует большая вероятность того, что, помимо профессиональной мотивации, у специ­алиста могут присутствовать другие, иногда более сильные мотивы (мотив самоутверждения, мотив получения соци­ального признания и т.д.).

    ^ Принцип профессиональной компетентности предпо­лагает, что специалист, оказывающий помощь, должен быть достаточно квалифицирован, иметь соответствующее образование и специальную подготовку для работы в чрез­вычайных ситуациях. В обычных условиях деятельности психолог при необходимости рекомендует обратиться к другому специалисту, но в чрезвычайных условиях найти другого специалиста часто невозможно. Поэтому в профес­сиональные обязанности психолога должны входить, в том числе, и такие аспекты, как подготовка до момента выезда на ЧС, умение быстро восстановить высокий уровень рабо­тоспособности, используя профессиональные навыки.

Соблюдение этих принципов необходимо. Это своего вода этический кодекс специалиста-психолога при работе в чрезвычайных ситуациях.

Методы оказания экстренной психологической помощи

В этом разделе дан краткий обзор основных методов, используемых специалистами для оказания экстренной психологической помощи. Подробно эти техники не рас­сматриваются по нескольким причинам. Во-первых, для грамотного их применения необходима специальная про­фессиональная подготовка, в противном случае эти тех­ники могут просто навредить человеку; во-вторых, насчитывается огромное число конкретных техник, ко­торые нужно использовать в разных ситуациях.

Например, в арсенале психолога, работающего в чрезвы­чайной ситуации, как правило, несколько сотен краткосроч­ных приемов, из которых он выбирает наиболее подходящий для конкретного человека, находящегося в данной ситуации и в определенном состоянии.

Психотерапевтические и психокоррекционные на­правления, используемые при оказании экстренной психологической помощи, предполагают возможность краткосрочного воздействия метода. Это такие направле­ния, как нейро-лингвистическое программирование, теле-сноориентированная терапия, арттерапия, краткосрочная позитивная терапия, суггестивные техники, релаксационные методы и методы, направленные на саморегуляцию, рацио­нальная психотерапия и другие. Остановимся немного под­робнее на каждом из перечисленных методов.

НЕЙРО-ЛИНГВИСТИЧЕСКОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ

Нейро-лингвистическое программирование (НЛП) — достаточно новое направление психотерапии. В 1973 г. вышла первая книга, посвященная этому методу, написан­ная Джоном Гриндером и Ричардом Бэндлером. НЛП об­ладает уникальными возможностями, в том числе и при оказании экстренной психологической помощи. Это це­лая концепция консультирования, ориентированная на реальный результат, причем максимально быстро и безбо­лезненно для клиента, что особенно важно в критической ситуации. Множество техник, предлагаемых в рамках это­го направления, позволяют эффективно справляться с по­ставленными задачами в рамках оказания экстренной психологической помощи. Примером может служить тех­ника быстрого лечения фобий, которая позволяет избавить человека от фобии в течение 15—20 минут. Чаще всего при оказании экстренной психологической помощи использу­ются небольшие, компактные техники НЛП, например техника «круги силы», техника быстрого лечения фобий, техника смены модальностей и другие.

телесноориентированная терапия Телесноориентированная терапия зародилась в XX в., ее прародителем можно считать Вильгельма Райха и его пос­ледователя Александра Лоуэна. Этот вид психотерапии очень важен при экстренной психологической помощи, так как любая стрессовая ситуация воздействует на тело человека, сказывается на движении, дыхании, мышечном напряжении, общем тонусе. Стресс часто вызывает про­блемы со здоровьем психосоматической природы (язва желудка, гипертония и др.). Таким образом, обеспечение нормального психологического самочувствия напрямую зависит от комфорта телесного, физического. Часто люди, попавшие в кризисную ситуацию, не могут спать, забы­вают есть, у них начинается обострение хронических за­болеваний или, напротив, может усилиться аппетит, наступить улучшение состояния здоровья. Такие проявле­ния являются результатом действия процесса адаптации.

Крайне важным в подобной ситуации является забота о телесном, физическом комфорте. Расслабление мышеч­ного каркаса позволяет получить полноценный отдых и восстановление сил, что крайне желательно в кризисной ситуации, физическая поддержка позволяет человеку по­чувствовать, что он не одинок перед лицом постигшего его несчастья. Набор техник телесноориентированной психо­терапии достаточно велик и используется специалистами-психологами в широком диапазоне ситуаций для оказания помощи пострадавшим.

Арттерапия

Термин «арттерапия» появился в 1938 г., благодаря ра­боте Адриана Хилла с больными туберкулезом. Позднее этот термин стал употребляться по отношению ко всем видам занятий искусством, которые проводятся в целях психологической помощи. Арттерапия — мощный инст­румент, позволяющий выразить чувства и эмоции, в том числе и негативные, в символической форме, проработать подавляемые чувства и мысли, диагностировать внутрен­нее состояние клиента. Это делает возможным достаточ­но широкое использование приемов арттерапии для оказания психологической помощи в чрезвычайных ситу­ациях. Особенно значимой является возможность приме­нения приемов арттерапии для помощи детям, начиная с дошкольного возраста. Ведущая деятельность дошкольни­ка — продуктивная (рисование, лепка, конструирование, ролевая игра), что позволяет легко вовлечь ребенка в про­цесс рисования, и сделать помощь максимально эффек­тивной. Большое количество техник арттерапии, удобство сочетания этих техник с техниками, относящимися к дру­гим направлениям, наличие компактных техник, возмож­ность применять различные методики при минимальном наборе инструментария позволяют успешно применять приемы арттерапии в целях оказания экстренной психо­логической помощи.

краткосрочная позитивная терапия

Название «позитивная психотерапия» впервые было введено в 1972 г. Н. Пезешкианом для обозначения соб­ственной психотерапевтической концепции и стратегии. Само слово «позитивная» предполагает противопоставле­ние направлениям психотерапии, которые центрируются на негативных аспектах жизни клиента: психоанализ, гу­манистическая и поведенческая психотерапия. Термин «позитивная психотерапия» может использоваться также и в широком контексте. Техники краткосрочной позитив­ной психотерапии в большей степени направлены на со­здание ресурса, на возможность посмотреть на проблему с другой стороны, увидеть позитивные моменты в жизни. Порой крайне важно найти для клиента ресурс, который мог бы помочь ему в переживании кризисной ситуации. Компактные краткосрочные техники, позволяющие, с од­ной стороны, проделать завершенный психотерапевтичес­кий цикл, а с другой стороны, экономичны по времени, делают возможным и целесообразным использование при­емов краткосрочной позитивной психотерапии в условиях чрезвычайной ситуации. Гибкость применяемых методов, возможность конструирования техник для каждого конкрет­ного случая, для каждой конкретной ситуации, позволяет использовать это направление достаточно эффективно.

^ Суееестивные техники

На современном этапе существует множество психо­терапевтических концепций, использующих внушение, суггестивное воздействие, к их числу можно отнести эрик-соновский гипноз, аутогенную тренировку и многое дру­гое. Суггестивное воздействие, техники погружения клиента в особые состояния сознания известны человеку с древних времен. Применяя суггестивные техники, спе­циалист может апеллировать к неосознаваемым пере­живаниям клиента, минуя цензуру сознания. Часто в экстремальной ситуации для человека, потерявшего дом, родных, в сознании появляются табу, например, на то, что­бы чувствовать себя счастливым не только в данный мо­мент (что понятно и естественно), но и в будущем. Техники внушения разнообразны, среди них есть такие, примене­ние которых экономично по времени, не требует дополни­тельного инструментария, и те, применение которых возможно в любых условиях (не обязательно изолирован­ное помещение и т.д.)

РЕЛАКСАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ И МЕТОДЫ САМОРЕГУЛЯЦИИ Существует огромное количество методов релаксации и саморегуляции. К ним можно отнести суггестивную тех­нику аутогенной тренировки, технику активной мышечной релаксации, технику пассивной мышечной релаксации, медитации, а также огромное количество других методов. Использование этих методов в экстремальных условиях по­зволяет специалисту-психологу в решении многочислен­ных проблем: при оказании помощи пострадавшим, их родственникам; для поддержки специалистов, участвующих в ликвидации последствий ЧС, и специалистов, обеспечи­вающих социальную помощь и поддержку пострадавших; весьма важно применение этих методов для обеспечения высокой работоспособности самих психологов.

^ Рациональная психотерапия

Сущность метода рациональной психотерапии заключа­ется в том, что специалист, апеллируя к сознанию клиента, убеждает его и формирует верное отношение к окружающей действительности, ситуации, событиям. В экстремальной ситуации, в ситуации, когда произошло событие, резко изменившее жизнь человека, нарушаются когнитивные процессы и человек под воздействием эмоций может де­лать неверные выводы о том, что произошло, грозит ли ему опасность и в каком объеме она грозит, кто виноват в том, что случилось. При помощи рациональной психотерапии возможно восстановить верный причинно-следственный порядок. Применение этого метода позволяет снизить пси­хологическое напряжение у пострадавшего. В условиях ликвидации последствий чрезвычайной ситуации этот ме­тод может применяться индивидуально и в мини-группах. Применение рациональной психотерапии экономично по времени и не требует особых условий.

В каждой конкретной ситуации специалист-психолог применяет не один конкретный метод, а скорее набор тех­ник, методик, которые сочетаются друг с другом и подхо­дят конкретному клиенту. Поэтому подход к оказанию экстренной психологической помощи можно считать эк­лектическим. В зависимости от ситуации, ее условий, ин­дивидуальных особенностей клиента выбирается или разрабатывается индивидуальная тактика работы с по­страдавшим. В этой работе могут быть использованы не только описанные методы, но и другие методы, техноло­гии оказания психологической помощи, которые по сво­им возможностям соответствуют поставленным целям, задачам и техническим возможностям.

Методы психологической диагностики, используемые при оказании экстренной психологической помощи

Экстренная психологическая помощь может быть ока­зана только в том случае, если реакции человека можно описать как нормальные реакции на ненормальную ситу­ацию. То есть экстренная психологическая помощь не мо­жет быть оказана тем людям, чьи реакции выходят за пределы психической нормы. В случае, когда реакции че­ловека выходят за пределы нормы, необходима помощь врача-психиатра. В связи с этим возможно и необходимо применение методов психологической диагностики. Од­нако понятно, что метод тестов, проективные психодиаг­ностические методики не отвечают требованиям ситуации, в которой оказывается экстренная психологическая по­мощь. Поэтому для этих целей используются такие пси­ходиагностические методы, как беседа, наблюдение. Безусловно, эти методы не так точны, как, например, ме­тод тестов, однако они позволяют собрать необходимую для специалиста информацию и вовремя привлечь помощь специалистов смежных профессий.

Выводы

В заключение целесообразно определить, что такое эк­стренная психологическая помощь. Обобщив информа­цию о целях, задачах, методах оказания экстренной психологической помощи, об этапах работ по оказанию экстренной психологической помощи, о принципах ока­зания помощи, можно определить экстренную психоло­гическую помощь следующим образом.

^ Экстренная психологическая помощь — это система краткосрочных мероприятий, направленная на оказание помощи одному человеку, группе людей или большому числу пострадавших после кризисного или чрезвычайно­го события в целях регуляции актуального психологичес­кого, психофизиологического состояния и негативных эмоциональных переживаний, связанных с кризисным или чрезвычайным событием, при помощи профессио­нальных методов, которые соответствуют требованиям ситуации.

Таким образом, становится понятно, что экстренная пси­хологическая помощь может быть оказана одному челове­ку после критического события (изнасилование, грабеж, посягательство на жизнь и здоровье, дорожно-транспорт­ное происшествие и т.д.), группе людей (семья, профес­сиональный коллектив, группа незнакомых ранее людей), а также большому числу пострадавших в результате круп­ной аварии, катастрофы, стихийного бедствия.

Оказание экстренной психологической помощи имеет своей целью поддержание психического и психофизиоло­гического самочувствия и работу с вновь возникшими (возникшими в результате кризисной ситуации) негатив­ными эмоциональными переживаниями (например, страх, чувство вины, гнев, беспомощность и т.д.). Дости­жение этой цели определяет значительное снижение ве­роятности возникновения различных отсроченных последствий у пострадавших (психосоматические про­блемы, ПТСР и др.)

Что касается методов, используемых при оказании экст­ренной психологической помощи, то они должны соответ­ствовать требованиям ситуации, которые рассматривались выше.

Вопросы и задания к главе 7:

    Назовите основные этапы организации экстренной психологической помощи при чрезвычайной ситуации.

    Дайте определение экстренной психологической помощи.

    Расскажите об основных этических принципах ра­боты психолога в чрезвычайной ситуации.

    Перечислите основные задачи, решаемые психоло­гами при оказании экстренной психологической помощи в целом и на каждом этапе работы.

    Охарактеризуйте своеобразие условий оказания эк­стренной психологической помощи.

Глава 8.

^ ОТСРОЧЕННЫЕ РЕАКЦИИ НА ТРАВМАТИЧЕСКИЙ СТРЕСС

Кто знает, ради чего жить, выдержит любое как...

Ф. Ницше

Вопросы, рассматриваемые в главе:

Психическая травма Травматический опыт

Посттравматическое стрессовое расстройство Суицидальное поведение Реакции горя

^ Психосоматические реакции

В этой главе мы переходим к рассмотрению отсрочен­ных последствий травматического стресса. То есть тех его проявлений, которые могут возникнуть не сразу после сильной стрессовой ситуации и беспокоить человека в те­чение многих лет.

Существует множество факторов, от которых зависит возникновение отсроченных реакций на стрессовую, трав­матическую ситуацию. Это факторы, связанные с самой ситуацией, а также факторы, связанные с индивидуальны­ми психическими и физиологическими характеристиками человека, пережившего ее.

Отсроченными реакциями на сильную стрессовую ситуацию мы будем называть комплексы изменений в эмо­циональной, психической сфере, изменениях в поведении, воз­никающих после получения человеком психической травмы.

Психическая травма — следствие травматического стрессогенного воздействия; она предполагает крайнюю (экстремальную) степень стрессогенности фактора, разру­шающего систему индивидуальных личностных защит, приводящее к глубинным нарушениям (от психологичес­ких до биологических) целостной системы функциониро­вания практически любого человека (Лазебная, 2003).

Травматический опыт невозможно уложить в повсед­невные алгоритмы поведения человека. Речь идет о ситу­ациях, в которых была угроза жизни, безопасности (физической, психологической) человека, были затрону­ты базовые инстинкты человека: инстинкт самосохране­ния, инстинкт сохранения рода.

Описаны случаи, когда во время землетрясения люди вы­прыгивали из окон верхних этажей зданий, случаи, когда отцы в первую очередь спасали себя и забывали о своих детях. Од­нако эти действия не являлись преднамеренными, а обуслов­ливались инстинктом самосохранения (Кекелидзе, 2004).

Принятие всей ситуации сразу в этих случаях для пси­хики разрушительно. Механизм вытеснения, как одна из мощных психологических защит, дозированно дает пси­хике симптом за симптомом, напоминая о случившемся.

Отсроченные реакции — реакции, которые происходят не в момент сильного стресса, а когда ситуация сама по себе уже завершена (произошло ограбление, изнасилова­ние, ветеран вернулся из зоны боевых действий и т.д.), но психологически для человека она не закончена. Такие ре­акции возникают на фоне общего благополучия спустя продолжительное время после события.

Психологическая травма — «душевная рана», которая «болит», беспокоит, приносит дискомфорт, ухудшает каче­ство жизни, приносит страдание человеку и окружающим его близким людям. Как и любая рана, психологическая травма может быть различной степени выраженности, и, соответственно, «лечение» будет разным.

Иногда рана постепенно затягивается сама по себе и «больное место» «заживает» естественным путем. Суще­ствует определенная последовательность этапов пережи­вания, приводящая психику к восстановлению. В этих случаях происходит отреагирование, осмысление, приня­тие человеком случившегося, не как травматического, но как жизненного опыта, как части своей биографии.

^ Этиология (причины). Общими условиями развития травматического стресса являются следующие:

    человек воспринимал ситуацию как невозможную;

    человек не мог эффективно противодействовать си­туации (бороться или бежать);

    человек не мог эмоционально разряжать энергию (был в состоянии оцепенения);

    присутствие в жизни человека ранее неразрешенных травматических ситуаций.

Девушка, находившаяся в аквапарке «Трансвааль-парк» в момент его обрушения (Москва, февраль 2004 г.), физичес­ки не пострадала, из обрушившегося здания выбралась само­стоятельно, остался жив и брат, находившийся с ней в момент происшествия. Однако, увидев репортажи о событиях в Бес-лане (сентябрь 2004 г.), она резко почувствовала себя хуже.

Предрасполагающим фактором к получению психи­ческой травмы может стать физиологическое состояние в момент получения травмы, особенно физическое пере­утомление на фоне нарушения режима сна и приема пищи.

К условиям возникновения эмоциональных нарушений относится также отсутствие социальной поддержки, тес­ных эмоциональных связей с окружающими людьми (дру­зьями, членами семьи, сослуживцами) (см. табл. 1).

^ Факторы, влияющие на степень воздействия на человека сильной стрессовой ситуации

Имеет значение также и предварительная оценка лично­стью ситуации. Более интенсивной и длительной оказыва­ется реакция на антропогенные (социальные) катастрофы, где имеет место человеческий фактор (террористический

акт, военные действия, изнасилование), чем на природные катастрофы.

Катастрофические последствия природных ЧС постра­давшими расцениваются как «воля всевышнего», и если возникает чувство собственной вины в связи с происшед­шим, то она чаще всего связывается с тем, что не были приняты меры по обеспечению безопасности. При антро­погенных катастрофах у пострадавших появляется чувство ярости и агрессивность, которые могут быть направлены на лиц, которых считают виновниками происшествия (Ке-келидзе, 2004).

Условно можно выделить два пути развития ситуации после очень сильного стресса.

    Человек приобрел травматический опыт, признался себе в этом (!) и постепенно проживает его, вырабатывая более или менее конструктивные способы совладания с ним.

    Человек приобрел травматический опыт, но лично­стное отношение к происшествию отсутствует (случай­ность, закономерность, знак свыше), постарался «забыть» его, вытеснил его из сознания, запустив неконструктивные способы совладания с проявлением симптомов отсрочен­ных стрессовых реакций.

Любая отсроченная реакция на травму — нормальная. В одном случае, человек постепенно проживает ситуацию самостоятельно; в другом самостоятельно он сделать это­го не может. В любом из этих случаев страдания и сильных душевных переживаний не избежать.

^ Стратегии поведения. Специалисты различают несколь­ко стратегий поведения людей, переживших психическую травму.

Пострадавшие, преследуемые навязчивыми воспоми­наниями и мыслями о травме, по прошествии времени, начинают организовывать свою жизнь таким образом, что­бы вытеснить, избежать воспоминаний и эмоций, которые ими провоцируются. Избегание может принимать разные формы — например, уход от напоминаний о событии, зло­употребление наркотиками или алкоголем, чтобы заглу­шить осознание сильного внутреннего дискомфорта.

^ Исследование, проведенное учеными из Нью-Йоркской ме­дицинской академии и опубликованное в Американском журна­ле эпидемиологии

Исследователи задавали вопросы о привычках, касающих­ся потребления психоактивных веществ до и после 11 сентяб­ря 2001 г.

Среди тех, кто курил, примерно 10% ответили, что стали курить больше.

Среди тех, кто принимал алкоголь, более 20% ответили, что стали пить больше.

В результатах исследования не обнаружено каких-либо расовых или этнических различий, но большей склонностью к увеличению потребления психоактивных веществ отлича­лись те люди, которые были старше 65 лет, имели низкий уро­вень доходов, были разведены или одиноки.

В поведении людей, перенесших психическую травму, часто наблюдается неосознанное стремление к повторно­му переживанию травматических событий. Этот поведен­ческий механизм проявляется в том, что неосознанно человек стремится к участию в ситуациях, сходных с на­чальным травматическим событием в целом или каким-то его аспектом. Этот феномен называется компулъсивным поведением и наблюдается практически при всех видах травматизации.

Ветераны боевых действий становятся наемниками. Жен­щины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчинами, которые с ними плохо обраща­ются. Люди, перенесшие в детстве ситуацию сексуального домогательства, повзрослев, занимаются проституцией.

Многие пострадавшие, особенно дети, перенесшие трав­му, склонны обвинять в случившемся самих себя. Взятие частичной ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать чувства беспомощности и уязвимости.

Жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившем­ся себя, имеют лучший прогноз восстановления, чем те, кто не принимает на себя ответственности.

Более конструктивные стратегии борьбы с пережитой травмой следующие:

• Попытка избавить от несчастья других.

Среди американских полицейских довольно много людей, пострадавших в детстве от насилия.

• Поиск защитника.

Чаще это женщины, с которыми плохо обращались в дет­стве. Они склонны к очень сильной привязанности и зависи­мости от своих мужей (не могут ни на день с ними расстаться, не могут заснуть одни и пр.).

• Кооперация.

Вступление в общественную организацию, объединение с людьми, пережившими похожую ситуацию (общества ветера­нов, общества обманутых вкладчиков, жертв насилия в семье, выздоравливающих наркоманов и т.п.).

Вышеописанные стратегии поведения не отменяют об­щей динамики переживания травматической ситуации.

^ Динамика переживания травматической ситуации. Дина­мика переживания травматической ситуации включает четыре этапа.

Первый этап — фаза отрицания, или шока. На этой фазе, наступающей сразу после действия травмирующего фак­тора, человек не может принять произошедшее на эмоцио­нальном уровне. Психика защищается от разрушительно­го действия травматической ситуации. Этот этап, как пра­вило, относительно непродолжителен.

Второй этап носит название фазы агрессии и вины. По­степенно начиная переживать случившееся, человек пыта­ется обвинять в произошедшем тех, кто прямо или косвенно имел отношение к событию. После человек обращает аг­рессию на самого себя и испытывает интенсивное чувство вины («Если бы я поступил иначе, этого бы не случилось»).

Третий этап — фаза депрессии. После того, как человек осознает, что обстоятельства сильнее его, наступает деп­рессия. Она сопровождается чувствами беспомощности, брошенности, одиночества, собственной бесполезности. Человек не видит выхода из создавшегося положения, те­ряет ощущение цели. Жизнь становится бессмысленной: «Что бы я ни делал, ничего не изменишь».

На этой стадии очень важна ненавязчивая поддержка близких. Однако человек, переживающий травму, редко ее получает, поскольку окружающие бессознательно боятся «заразиться» его состоянием. Кроме того, человек в деп­рессивном настроении неуклонно теряет интерес к обще­нию («Никто меня не понимает»), собеседник начинает его утомлять, общение прерывается, чувство одиночества уси­ливается.

Четвертый этап — это фаза исцеления. Для нее характер­но полное (сознательное и эмоциональное) принятие сво­его прошлого и обретение нового смысла жизни: «То, что случилось, действительно было, я не могу этого изменить; я могу измениться сам и продолжать жизнь, несмотря на травму». Человек оказывается способен извлечь из произо­шедшего полезный жизненный опыт.

Эта последовательность является конструктивным раз­витием ситуации. Если пострадавший не проходит фазы проживания травматической ситуации, этапы слишком затягиваются, не приходят к логическому завершению, появляются симптомокомплексы, справиться с которыми самостоятельно он уже не может.

Посттравматическое стрессовое расстройство (птср)2

Посттравматическое стрессовое расстройство — нару­шение, связанное с переживанием травматического стрес­са. Симптомы включают яркие навязчивые воспоминания о травматической ситуации, ночные кошмары, трудности засыпания и эмоциональную неустойчивость, опустошен­ность, повышенную бдительность.

Начало изучения этого феномена было положено в США и во многом связано с так называемым «вьетнамским син­дромом», который испытали на себе военнослужащие, вер­нувшиеся после войны во Вьетнаме. В нашей стране часто говорят о «чеченском» или «афганском синдроме».

У ветеранов боевых действий наблюдаются и другие симптомы: взрывная реакция, приступы ярости, немоти­вированная бдительность, злоупотребление алкогольны­ми, наркотическими и лекарственными средствами, мысли о самоубийстве.

2 Подробнее см. главу 9.

Именно с изучения последствий военных конфликтов началось плановое исследование посттравматического стрессового синдрома. Так, было установлено, что у 25 % воевавших и не получивших увечий опыт боевых дей­ствий послужил причиной развития неблагоприятных психических последствий. Среди раненых и покалечен­ных количество страдающих ПТСР доходит до 42%.

Страх смерти, по мнению Е.О. Александрова (1998), является спусковым крючком для развития посттравма­тического стрессового расстройства у ветеранов боевых действий.

Из дневника ветерана афганской войны: «Мне страшно, когда я, вспоминая, пишу. Одна только мысль, что в тот или иной описываемый мной момент я просто мог легко исчез­нуть навсегда и стереть свою страничку, длиною в двадцать лет, приводит в ужас. Что такое смерть? Это хлопок ладошка­ми. Раз — и все.

Именно столько времени необходимо, чтобы наша жизнь перешла в другое измерение. Любое соприкосновение со смер­тью — случайное собственное "везение", просто свидетель­ство чужой смерти — не проходит бесследно. Это жестокая, жесткая перемена в будущем... ЭТО застревает в подкорке, в глубине души, в каждой клеточке вашего тела. Мне кажется, ЭТО называется СТРАХ...»

Один из факторов, поддерживающих симптоматику посттравматического стрессового расстройства у участ­ников боевых действий — контрастность переживаний внешнего мира. Диссонанс мирной жизни, где «нет дела до переживаемых кем-то ужасов» и боевой обстановки, подкрепляет и поддерживает посттравматический стресс, ощущение несправедливости, безысходности и беспо­мощности и препятствует социальной интеграции.

К 1980 г. накопленная информация позволила сделать вывод о том, что подобные нарушения характерны не толь­ко для ветеранов боевых действий, но и для лиц, пережив­ших катастрофы, аварии и стихийные бедствия, а также принимавших участие в ликвидации последствий подоб­ных катастроф.

Обследование личного состава Буденновского РОВД (Ко-тенев, Богданова, 1996), проведенное спустя 10 месяцев после того, как город подвергся нападению террористов Басаева, показало наличие симптомов постстрессовых нарушений у 21,5% сотрудников.

По результатам исследований у профессиональных спа­сателей уровень посттравматического стресса выражен умеренно. Это связывается с тем, что специальная профес­сиональная подготовка и профессиональный отбор вкупе с постоянным участием в ликвидации последствий чрез­вычайных ситуаций, приводит к формированию у спаса­телей особых механизмов совладания с негативными переживаниями.

Однако в связи с наличием специфических стрессогенных факторов профессиональной деятельности (работа в атмосфере горя и страдания других людей, контакт с тела­ми погибших, работа в условиях риска для жизни и др.), отдельные симптомы данного нарушения встречаются сре­ди спасателей и пожарных достаточно часто. Ввиду важ­ности этой темы, в настоящем учебном пособии этому расстройству посвящена отдельная глава.

К группам риска развития ПТСР относятся также лица, вынужденно изменившие место проживания, так называемые беженцы из зон локальных военных конф­ликтов, межнациональной напряженности и дискрими­нации со стороны властей. Это люди, которые мигрируют в другие страны, так как опасаются преследования, арес­та, пыток или физического уничтожения в собственной стране. Значительное их число подвергалось пыткам, по­литической или расовой дискриминации. Многие из них жили в бедности в ситуации хронической безработицы, многие имеют низкий образовательный уровень. Процесс эмиграции представляет собой дополнительную травму для большинства из них — особенно для тех, кто въезжа­ет в страну нелегально. В этот период многие подверга­ются ограблениям, насилию, некоторые умирают во вре­мя пути. Беженцам трудно найти стабильный заработок, многие из них остаются безработными или нанимаются за очень низкую плату и расцениваются в странах пребыва­ния как нежелательные элементы (Семенова, 2004).

Для ПТСР в первую очередь характерно обострение инстинкта самосохранения. При этом происходит увели­чение внутреннего психоэмоционального напряжения (возбуждения). Это напряжение постоянно поддержива­ется на недопустимо высоком уровне, поддерживая в свою очередь постоянно функционирующий механизм сличе­ния (фильтрации) поступающих извне стимулов со стиму­лами, уже запечатленными в сознании как признаки чрезвычайной ситуации (Кекелидзе, 2004). У жертв чрез­вычайных ситуаций это выражается в повышенной тре­вожности и страхах.

^ Тревожное расстройство. Любой человек время от вре­мени испытывает чувство тревоги. Это чувство нас охва­тывает тогда, когда, например, задерживаются по дороге с работы близкие, когда непонятен исход важной ситуа­ции и т.д.

С другой стороны, тревога, или, на медицинском язы­ке, «тревожное расстройство», — одно из частых послед­ствий переживания травмирующей ситуации. Человек, попавший в экстремальную ситуацию, теряет уверенность в завтрашнем дне, тревога становится его постоянной спут­ницей. Можно говорить о тревожном расстройстве в том случае, если в течение нескольких недель наблюдаются следующие симптомы:

• собственно тревога, опасения по поводу будущего, волнение, ожидание неудач и неприятностей, затруднения при попытке отвлечься от беспокоящих мыслей;

    моторное напряжение — невозможность рассла­биться, суетливость, нервная дрожь, трудности с засыпа­нием и т.д.;

    физические проявления: потливость, учащенное сердцебиение, головокружение, сухость во рту и т.д.

Тревога всегда стремится перейти в страх.

Тревожноi-фобическое расстройство. Страх — обычная эмоция, встречающаяся в эмоциональном спектре каждо­го человека. Любой человек чего-нибудь боится — пауков, высоты, темноты, одиночества, бедности, смерти, болез­ни и т.д. Страх перед опасностью полезен, он оберегает человека от необдуманных рискованных поступков, на­пример, страшно бывает прыгать с большой высоты или переходить оживленную трассу.

После переживания травматической ситуации появля­ется страх перед обычными, достаточно безопасными объектами и ситуациями: страх летать на самолетах, бо­язнь находиться в замкнутых помещениях (например, после пережитого человеком землетрясения). Такого рода страхи не несут приспособительной, охранительной функ­ции и становятся вредны для человека, мешают ему жить. На языке специалистов такое состояние называется тре-вожно-фобическим расстройством.

Страх может быть различной степени интенсивности — от легкого дискомфорта до ужаса, охватывающего чело­века. Зачастую страх сопровождается неприятными телес­ными ощущениями: головокружением, учащенным сердцебиением, повышенной потливостью и т.д.

Существует множество способов справиться со страхом (некоторые из них описаны в главе 6). Ярко выраженные случаи требуют обращения к специалистам: психиатрам, психотерапевтам, психологам.

^ Депрессивные состояния. Одним из синдромов, состав­ляющих основу посттравматического стрессового рас­стройства, является депрессия.

Мы часто произносим слово «депрессия», подразуме­вая грусть, плохое настроение, состояние тоски и печали. Плохое настроение и грусть время от времени встречаются у каждого человека и могут быть связаны с вполне понят­ными причинами — усталостью, переработкой неприятных впечатлений и т.п.

Такая тоска бывает полезна для человека. Именно в состоянии печали человек решает важные для себя про­блемы или создает красивейшие произведения искусст­ва. Однако эти состояния не являются состоянием депрессии.

О депрессии можно говорить, когда в течение длитель­ного времени (не менее нескольких недель) наблюдается стойкое снижение настроения, человек перестает испыты­вать удовольствие от того, что раньше приносило радость, уходит энергия, повышается утомляемость. Также наблю­дается не менее двух симптомов из ниже перечисленных:

    сниженная способность к сосредоточению, пробле­мы с концентрацией внимания;

    сниженная самооценка и неуверенность в себе;

    идеи виновности и уничижения;

    мрачное и пессимистичное видение будущего;

    идеи и действия, направленные на самоповрежде­ние или самоубийство;

    нарушенный сон;

    нарушенный аппетит;

    снижение сексуального влечения.

Депрессия часто сопровождается потерей интересов, слезливостью, чувством безнадежности. Многие остают­ся в таком состоянии столь долго, что привыкают к нему, входя в состояние хронической депрессии. Серьезная деп­рессия может привести к попыткам самоубийства.

^ Суицидальное поведение. Основной причиной само­убийства всегда является социально-психологическая дезадаптация личности при неблагоприятном стечении жизненных обстоятельств или при субъективной интерпре­тации данных обстоятельств как неразрешимых.

Независимо от причин, условий и форм дезадаптации, принятие суицидального решения предполагает необхо­димый этап личностной переработки конфликтной ситуа­ции, которая преломляется через систему личностных ценностей, установок, что и определяет выбор того или иного варианта поведения: пассивного, активного, агрес­сивного, суицидального и др. (Тихоненко, Сафуанов, 2004).

Различают внутренние и внешние формы суицидальной активности.

Внутренние формы суицидальной активности включа­ют суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, состоящие из замыслов и намерений.

Внешние формы суицидальной активности — суици­дальные действия — включают суицидальные попытки и завершенные суициды.

К внешним факторам, формирующим суицидальные намерения, относятся:

    несправедливое отношение (оскорбления, обвине­ния, унижения) со стороны родственников и окру­жающих;

    ревность, супружеская измена, развод;

    потеря значимого другого, болезнь, смерть близких;

    одиночество, социальная изоляция;

    недостаток внимания, заботы со стороны окружа­ющих;

    половая несостоятельность;

    соматические заболевания;

    физические страдания;

— социальная неустроенность, материально-бытовые трудности.

К внутренним факторам можно отнести: комплексы вины, тяжелые болезни, реальные или мнимые неудачи, резкое изменение социального статуса (потеря работы в связи с инвалидностью).

Ведущий американский суицидолог, основатель и ру­ководитель ряда Центров исследований и профилактики самоубийств, Э. Шнейдман (2001) феноменологию суи­цида описывает следующими характеристиками:

    Общей целью суицида является поиск решения. Само­убийство всегда представляется выходом из создавшегося положения, способом решения проблемы, кризиса, кон­фликта, невыносимой ситуации.

    Общей задачей суицида является прекращение созна­ния. Самоубийство легче всего понять как стремление к полному выключению сознания и прекращению невыно­симой психической боли.

    Общим стимулом к совершению суицида является невыносимая душевная боль. Суицид — это не только дви­жение по направлению к прекращению сознания, но и бегство от нестерпимых чувств, невыносимой боли, не­приемлемых страданий.

    Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности (нереализованные психологические потребности в заботе, понимании, люб­ви, прощении).

Из дневника суицидентки: «...Прошел год, как я не загля­дывала в дневник, пришлось долго вылезать из мыслей о сво­ей смерти. Так удобно было спрятаться от себя и проблем в эти мысли. Под покрывалом их я могла не думать о том, что меня волнует, могла не вспоминать, как он бросил меня в тот мо­мент, когда был нужен больше всего на свете, потому что он трус, а у меня серьезное заболевание и вылезли все волосы. В воронку мыслей о смерти погрузилась за месяц, а выполза­ла год миллиметр за миллиметром, пришлось впустить в себя все то, что со мной произошло. Сегодня первый день, когда мне не хочется думать о смерти».

    Общей суицидальной эмоцией является беспомощ­ность—безнадежность.

    Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность.

Люди, совершающее самоубийство, испытывают двой­ственное отношение к жизни и смерти, даже в тот момент, когда они кончают с собой. Они желают умереть, но одно­временно хотят, чтобы их спасли.

    Общим состоянием психики при суициде является сужение сознания — резкое ограничение выбора вариантов поведения, обычно доступных сознанию данного челове­ка в конкретной ситуации, — «все или ничего».

    Общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении. Многие люди, на­меревающиеся совершить самоубийство, несмотря на амбивалентное отношение к планируемому поступку, ис­подволь, сознательно или безотчетно подают сигналы бед­ствия в виде прямых или косвенных словесных сообщений или поведенческих проявлений.

Выделяют несколько видов суицида, основные из них:

• Демонстративный, который своей целью предпола­гает не лишение себя жизни, а лишь демонстрацию этого намерения, хотя не всегда осознанную.

• Истинный, который имеет целью лишение себя жизни. В качестве конечного результата выступает смерть, однако степень желания смерти может быть различна, что отражается на условиях и степени реализации суицидаль­ных тенденций.

Вторая форма встречается достаточно часто у людей с ПТСР. Такие люди ищут облегчения от интенсивного стра­дания. Возникает ощущение, что не существует никого, кто бы мог помочь с этим страданием.

10% самоубийств в Вооруженных Силах Российской Фе­дерации среди офицерского состава со времен первой чечен­ской компании произошло на почве посттравматического стрессового расстройства (Войцех, Кучер, Костюкевич, Биркин, 2004).

В отдельных случаях, когда человек принимает реше­ние о суициде, он внешне успокаивается и старается вести себя «ярко» по отношению к семье и друзьям.

Офицер, ветеран нескольких локальных войн, застрелил­ся, сводив перед этим свою семью в «пафосный» ресторан.

Часто суицид происходит импульсивно, когда какое-либо событие является «последней каплей» в «чаше нега­тивных эмоциональных переживаний» человека.

После известных событий в Беслане в сентябре 2004 г. в Москве перед попыткой суицида одна женщина написала в своем дневнике: «...Нет ощущения безопасности... нет воз­можности защитить своих детей... есть ощущение безысход­ности и обреченности...»

В современной литературе широко распространены понятия «аутодеструктивного», или «саморазрушительно­го», поведения. Считается, что существует ряд взаимо­переходящих форм саморазрушительного поведения, крайней точкой которого является суицид.

К саморазрушительному поведению, наряду с суици­дальным, относят злоупотребление алкоголем, наркотика­ми, сильнодействующими медикаментозными средствами, а также курение, намеренную рабочую перегрузку, упор­ное нежелание лечиться, рискованную езду на автотранс­портных средствах (особенно управление автомобилем и мотоциклом в нетрезвом состоянии), увлечение экстре­мальными видами спорта.

^ Реакции горя

Любое психотравматическое событие сопровождается какой-либо потерей (прежнего образа жизни, имущества) и реакцией горя, когда имеет место гибель друзей, родных и близких. С потерей близкого неизбежно сталкивается каж­дый человек. Спасатели и пожарные по роду своей деятель­ности сталкиваются с людьми, потерявшими близких.

Реакции горя включают в себя широкий спектр кли­нических, эмоциональных и поведенческих проявлений. В силу сложности подобных переживаний и необходи­мости взаимодействия с людьми, оказавшимися в по­добных ситуациях, знание спасателями и пожарными динамики реакций горюющего представляется важным для авторов. Этой конкретной теме будет посвящена спе­циальная глава.

Для горюющего человека характерны периодически воз­никающие приступы физического дискомфорта (спазмы в горле, удушье, учащенное дыхание, снижение мышечного тонуса и т.д.) и субъективного страдания (душевная боль). В этой ситуации человек может быть поглощен мыслями об умершем или о своей собственной смерти (Линдеман, 2002). Возможны легкие изменения сознания — чувство нереаль­ности, отгороженности от окружающих.

Процесс преодоления горя проходит стадии, которые являются универсальными для всех людей: ^ Острое горе {около 3—4 месяцев)

Фаза шока.

Фаза реакций:

а) фаза отрицания (поиска);

б) фаза агрессии (вины);

в) фаза депрессии (страдания и дезорганизации).
^ Стадия восстановления {около 1 года)

а) фаза «остаточных толчков» и реорганизации;

б) фаза завершения.

Тяжесть переживаний при горевании может усугублять­ся некоторыми факторами:

    «виной выжившего»;

    дополнительной острой психотравмой, связанной с невозможностью опознания (тело сильно повреждено либо не найдено) — незавершенность отношений с умершим, невозможность отдать «последний долг» умершему;

    невозможность проститься с умирающим в после­дние минуты его жизни, на похоронах (физическая отда­ленность, неприятие ситуации, внутреннее нежелание расставаться с человеком).

При затяжных реакциях горя возможно появление пси­хосоматических реакций.

психосоматические расстройства

В медицине и психологии давно изучается феномен взаимовлияния души (psyhe — лат.) и тела {soma — лат). «В здоровом теле — здоровый дух» — гласит древнегречес­кое изречение. Обратный смысл этого утверждения состо­ит в том, что если душа изранена, то в теле это находит свое отражение. Существует много гипотез и объяснений пси­хосоматических связей, находящих свое подтверждение в исследованиях.

В рамках психоанализа при изучении соматических болезней делался акцент на исследовании психологи­ческого смысла болезни. Врач-психотерапевт Франц Александер выделил группу из семи «психосоматических» заболеваний: язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, эссенциальную гипертонию, ревматоидный артрит, гипертиреоз, нейродермит и брон­хиальную астму.

Далее психосоматические заболевания были разбиты на нозологические подгруппы: нервно-психические, сердеч­но-сосудистые, желудочно-кишечные, болезни печени и почек, позвоночника, органов дыхания и прочие.

Были выделены особенности реагирования людей в разных жизненных ситуациях и соотнесены с имеющи­мися у них психосоматическими заболеваниями.

Так, считается, что «язвенному» типу людей свойствен­но «самоедство», то есть подавление в себе потребностей, не согласующихся с социальными требованиями. Такие люди отвергают потребности в зависимости, поддержке, сопереживании; не уверены в себе, прямолинейны, ка­тегоричны.

Гипертония встречается у людей, которым присуще выраженное стремление к успеху, одобрению, достиже­нию, повышенная ответственность*. Такая мотивация до­стижения часто сопровождается агрессивностью (зачастую подавляемой, так как ее не выгодно выражать открыто, важно одобрение других людей).

Бронхиальная астма встречается у людей с депрессив­ным фоном настроения, эмоционально чувствительных,

См. гл. 2.

сенситивных, зависимых. Их самооценка занижена или неустойчива. До обнаружения многочисленных аллерги­ческих компонентов астмы это заболевание считалось «нервным».

Эти заболевания, а также ряд других (онкологические заболевания, туберкулез), в возникновении и динамике которых выявляется роль психологического фактора, от­носят к психосоматическим расстройствам.

Психосоматические реакции могут быть вызваны слож­ными (кризисными) ситуациями в жизни человека:

^ 1. Стресс (интенсивный, продолжительного воздействия)
Исследования «невидимого» стресса радиационной уг-
розы (Тарабрина, 1996) показали, что переживание такого
стресса ведет не только к возникновению ПТСР, но и кор-
релирует с более высоким уровнем психосоматизации.

Анализ историй болезни 82 ликвидаторов последствий ава­рии на Чернобыльской АЭС выявил высокие уровни астено-невротических нарушений, вегетососудистой дистонии, гипертонической болезни, желудочно-кишечных заболева­ний, что соответствует общепринятому регистру психосома­тических расстройств.

^ 2. Фрустрация (невозможность удовлетворения потребности)

Одним из психологических аспектов психосоматичес­ких расстройств является получение человеком «вторич­ной выгоды».

Это может быть «бегство в болезнь», когда человеку выгоднее быть больным. В нашей культуре к больному принято относится с уважением и заботой, он освобожда­ется от выполнения обязанностей, за ним ухаживают и ему оказывают внимание. Даже если сознательно человек не прибегает к таким способам привлечения внимания, то бес­сознательно, через болезнь, он может искать тепла и ласки.

Ребенок, одинаково любящий обоих родителей, кото­рые, однако, относятся друг к другу враждебно, не может найти иного выхода из дискомфортной ситуации, кроме как «уйти в болезнь», этим «сплотить родителей» и пере­ключить на себя их внимание и активность.

3. Конфликт интересов с неконструктивной стратегией выхода

В медицинской психологии рассматривают феномен враждебности в его связи с соматической заболеваемос­тью. Выявлена прямая корреляция враждебности и смер­тности в случаях тяжелых форм заболеваний. В этих случаях больший процент оставшихся в живых составля­ют люди, «картина мира» которых не враждебна.

^ 4. Собственно кризисный период, связанный с тем, что человек не может разрешить проблему, не может уйти от нее, как это бывает в ситуации смерти близкого или тяжелой болезни.

Психологические аспекты кризисного периода отчет­ливо прослеживаются в ситуации онкологического забо­левания.

Ситуация опасного для жизни заболевания сходна с так называемым «информационным» стрессом. Травматична не столько сама ситуация заболевания, сколько субъектив­ные представления о том, что может произойти в будущем (ухудшение состояния, смертельный исход). Человека может разрушить само известие о диагнозе.

Людям свойственна «иллюзия бессмертия». Когда при­ходит болезнь, возникает острое ощущение непрожитос-ти жизни. Тяжелая болезнь срывает жизненные планы и замыслы (человек собирался защитить диссертацию, по­ехать отдохнуть, купить новую машину), человек злится на самого себя за то, что заболел. Рак воспринимается, как «предательство» со стороны тела (Семенова, 1997).

Тяжелое соматическое заболевание сопровождается физическими страданиями и затрудняет привычную жиз­недеятельность человека. Вследствие этого резко меняет­ся качество жизни.

Болезнь можно расценивать как кризисную ситуацию. В одних случаях болезнь может быть серьезным потря­сением, сохраняющим, однако, шанс вернуться к прежне­му образу жизни. В других случаях болезнь может стать кризисной ситуацией, перечеркивающей все жизненные замыслы: «выхода нет». Когда обстоятельства жизни из­менить невозможно (запущенные стадии заболевания), остается менять себя, делаться другим, менять жизнен­ный смысл.

Динамика эмоциональных реакций онкологического больного описана психотерапевтом, много лет проработав­шим в этой области, — Э. Кюблер-Росс (2001):

    ^ Шок от известия о болезни, который сопровожда­ется невозможностью двигаться, либо хаотичностью дви­жений.

    Отрицание нового, невыносимого знания о себе. Слу­жит охранной функцией для психики, блокирует подклю­чение личностного ресурса.

    Агрессия. Ощущение несправедливости: «Почему именно я?». Человек ищет и пытается найти причины бо­лезни. Обвиняет других. В основе этой реакции лежит страх.

    Депрессия. Человек не верит в лечение, не видит в нем смысла, высказывает суицидальные мысли.

    ^ Принятие или «попытка сговора с судьбой». Приня­тие реальности болезни, сотрудничество с окружающи­ми, психологическое чувство облегчения, равновесия. Возникают новые смыслы, приходит чувство освобожде­ния. В некоторых случаях происходит обогащение, гармо­низация личности в процессе болезни.

Известны случаи, когда люди, узнав о том, что у них неизлечимое заболевание и дни их сочтены, решали до­жить остаток жизни так, как они мечтали, но в силу об­стоятельств не могли себе позволить, не растрачиваться на обиды и суету. Позволив себе ощутить вкус и радость жизни, люди избавлялись от симптомов заболевания и выздоравливали.

Преодоление кризисного состояния включает пережи­вание, позволяющее человеку разумно снизить ожидания от жизни и адаптироваться к новой жизненной ситуации. Преодоление становится возможным, если человек про­являет поисковую активность с подключением волевой саморегуляции. Особенно труден поиск выхода из ситуа­ции, в которой трудно прогнозировать, приведут ли потра­ченные усилия к какому-либо результату.

Вспомним сказку про двух лягушек, попавших в кувшин с молоком. Где одна сдалась сразу и, не попытавшись пред­принять усилий, пошла на дно и утонула, другая же реши­ла барахтаться, пока хватит сил. В результате сбила лапками молоко в масло и смогла выбраться.

Обобщая вышеизложенное о психосоматических реак­циях, можно сказать следующее.

Есть периоды в жизни человека и истории человече­ства, которые сопровождаются кризисными ситуациями, катастрофами, большим количеством сильных или про­должительных эмоций. Однако в эти моменты число пси­хосоматических заболеваний падает за счет активности, объединяющей всех людей.

Во время Второй мировой войны отмечалась снижение проявлений ряда заболеваний — уменьшилось число присту­пов шизофрении, язвы желудка и других заболеваний.

После периода активности следует период спада, во вре­мя которого и может возникнуть эффект капитуляции, отка­за от поиска, и в этот момент болезнь выходит на первый план.

Исследователи, изучавшие частоту психических нару­шений при землетрясениях, пришли к выводу, что после прекращения катастроф или стихийных бедствий у значи­тельной части пострадавших отмечается стойкое наруше­ние здоровья.

Так, в течение года после землетрясения в Манагуа количе­ство госпитализированных в психиатрической клинике увели­чилось в два раза, а невротические и психосоматические нарушения у пострадавших отмечались на протяжении ряда лет.

Известен «феномен Мартина Идена» (героя книги Дже­ка Лондона), который умирает на вершине успеха, достиг­нув того, чего хотел и кчему долго стремился. Пока человек находится в поиске, он не болеет. Остановка означает бо­лезнь и смерть.

Пока человек активен, положительно эмоционально настроен — болезни отступают. Это положение указывает на основной принцип профилактики психосоматических заболеваний.

Выводы

Если стрессовое воздействие было умеренным и не­продолжительным, то повышенная тревожность и другие симптомы стресса постепенно проходят в течение не­скольких часов, дней или недель.

Если же стрессовое воздействие было сильным или травмирующие события происходили многократно, болез­ненная реакция может сохраняться на годы.

Травматический характер события зависит оттого смыс­ла, который оно имеет для личности. Важную роль здесь играет субъективная значимость события, формирующая­ся через отношение личности к угрожающей ситуации, мировосприятие, религиозные чувства, нравственные цен­ности, принятие на себя частичной ответственности за слу­чившееся.

Трагическое происшествие может нанести тяжелую травму одному и почти не затронуть психики другого.

Даже испытав схожие переживания, люди по-разному реагируют на ситуацию после ее завершения.

Если человек справляется с психологической травмой и извлекает из своего переживания важный опыт, он ста­новится гораздо более зрелой личностью. Вне зависимос­ти от своего возраста он будет психологически взрослее того, кто никогда не сталкивался с человеческой трагеди­ей, — будет больше понимать жизнь и лучше чувствовать других людей.

Вопросы и задания к главе 8:

    Что такое «отсроченные реакции на стрессовую си­туацию»?

    Что включается в понятие психическая травма?

    Характеристика травматической стрессовой си­туации.

    Условия восприятия человеком сильного стресса как травматического.

    Факторы, влияющие на степень воздействия на че­ловека сильной стрессовой ситуации.

    Стратегии поведения людей, получивших психичес­кую травму.

    Феномен компульсивного поведения.

    Динамика переживания травматической ситуации.

    Условия возникновения ПТСР.

    Группы риска развития ПТСР.

    Симптомы депрессивного состояния.

    Феноменология суицида.

    Виды суицидов.

    Факторы, формирующие суицидальные намерения.

    Факторы, усугубляющие тяжесть горевания.

    Ситуации, вызывающие психосоматические реакции.

    Общие механизмы преодоления ситуации тяжело­го психосоматического заболевания.

Ту тбольше